关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见
中国保险监督管理委员会
关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见
保监发〔2005〕95号
各保监局、各寿险公司、各健康保险公司、中华联合财产保险公司：
近年来，保险业与各级政府合作，利用自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势，以多种形式积极参与了部分地区的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）试点工作，积累了一定经验，取得了一定成效。为了完善保险业参与“新农合”的试点工作，促进其健康持续发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）精神，提出如下意见：
一、充分认识保险业参与“新农合”试点工作的重要性
保险业参与“新农合”试点符合党中央、国务院关于“新农合”试点工作的精神，是对“新农合”制度运作机制的大胆探索和创新，国务院有关领导对此给予了高度肯定。保险业参与“新农合”试点，运用商业化方式，为农村合作医疗提供专业化服务，符合市场经济取向。第一，有利于建立有效运作机制。可以形成政府主导，卫生部门、财政部门监督，保险公司经办的机制，各方责、权、利明确，相互制约。第二，有利于加强风险管控。保险公司将商业保险的风险管控技术运用到“新农合”中，对合作医疗各环节制定了严格的风险控制措施，可以降低人情赔付、“挂床”住院等人为风险。第三，有利于降低政府成本。可以有效利用保险公司现有的专业技术、服务网络和人力资源，节省社会资源，减轻政府财政负担。第四，有利于转变政府职能。保险业承担了具体经办工作，可以实现监督管理与具体经办的分离，有助于政府及相关部门从烦琐的事务性和技术性工作中解脱出来，专注于宏观层面的政策制定、规划指导、监督管理工作，提高管理效能。
二、保险业参与“新农合”试点工作应遵循的基本原则
（一）自愿参与，市场运作。这是做好保险业参与“新农合”试点工作的前提。如同农民参加“新农合”要贯彻自愿原则一样，保险业参与“新农合”试点工作也应坚持自愿原则。政府自由选择经办保险公司，保险公司按照市场化方式，发挥专业优势，审慎经办，严格管理。
（二）因地制宜，分类指导。这是保险业参与“新农合”试点工作的客观要求。保险业参与“新农合”是一种机制创新，原则上应以委托管理模式为主，考虑到我国地域辽阔，各地社会、经济、文化条件差异很大，应当允许各地根据实际情况，采用不同的实现模式。
（三）依法合规，控制风险。这是保险业参与“新农合”试点工作的基础。保险业参与“新农合”试点工作，要符合国家发展“新农合”的基本方针政策，符合卫生、财政等行政部门的政策法规。保险公司参与“新农合”面临着诸多风险，应量力而行、稳妥试点、谨慎推广，并应根据不同的参与模式，采取切实有效的风险控制措施，实现农村合作医疗基金收支平衡，最大限度保障参合农民的根本利益。
（四）提高效率，加强服务。这是保险业参与“新农合”试点工作的重要条件。服务效率和服务质量是保险公司的优势和价值所在。保险公司只有发挥专业化管理和规范化服务的优势，不断增强服务效率，改善服务质量，才能让农民满意，让政府放心。
（五）各方受益，持续发展。这是保险业参与“新农合”试点工作的根本保证。保险业参与“新农合”，牵涉到政府、卫生部门、财政部门、保险公司、医疗机构、农民等方方面面，只有各方都能受益，才能实现“新农合”的可持续发展。
三、采用委托管理为主的模式
保险业参与“新农合”，原则上应当按照“新农合”有关政策要求，采用委托管理模式提供经办服务。委托管理模式是指政府主办，保险公司只提供具体服务，不承担盈亏风险的“新农合”运作模式。在这种模式下，保险公司和政府签订委托管理合同，明确双方的权利义务。保险公司按照合同提供方案测算、报销管理、结算支付等管理服务，并收取相应的管理费用，但不对基金盈亏承担责任。
采用委托管理模式参与的经办保险公司应当严格履行委托管理合同，不负责农村合作医疗基金的投资运作，不得以任何形式承担基金的运行风险，不得以任何形式分享基金的运行收益。如果结算年度内基金出现节余，节余部分滚存下一年度基金账户；如果基金出现赤字，由当地政府予以弥补。
各地保险监管部门负责协调政府有关部门，并加强对保险公司分支机构参与“新农合”的指导和监管。各地保险监管部门要积极参与“新农合”相关政策协调。各经办保险公司应当加强与当地“新农合”管理委员会的联系，建立定期联系制度。
四、严格掌握保险业参与“新农合”的条件
参与“新农合”试点的保险公司应掌握以下条件：一是总公司同意试点，并提供支持；二是在试点地区设有分支机构；三是组织健全，内控严密，服务网络完善；四是社会信誉好、服务能力强；五是有较为完善的电脑信息系统；六是有足够的专业技术人员。
五、积极配合参与试点方案的设计
经办保险公司应当加强与试点地区的卫生、财政等部门沟通和协作，积极参与对当地农村人口结构、收入情况、消费行为、生活习惯、出生死亡情况、乡村卫生资源情况、疾病发生情况和治疗费用支出等情况的调查研究，在详细分析和论证基础上配合做好试点方案设计。保险公司应当对农村合作医疗基金收支情况进行动态预测，为完善保障方案提供支持。
六、提高保险公司服务质量和效率
经办保险公司应当不断提高服务能力，完善服务网点建设，改进业务操作流程，简化医疗费用审核及报销程序，缩短报销时限，最大限度地为参合农民提供便利，提高参合农民的满意度。
经办保险公司应当充分发挥专管员队伍的服务优势，延伸服务领域，把事后理赔服务工作前移到医疗服务过程之中，为参合农民提供政策咨询和帮助，正确引导参合农民的医疗消费行为。
经办保险公司应当做好理赔服务的宣传工作，通过印发服务手册、服务告知书等多种形式，让参合农民了解医疗费用报销的有关程序和步骤；建立便捷有效的信息反馈途径，自觉接受有关部门和广大农民的监督；及时协助有关部门解决处理参合农民的信访投诉问题，不断提升服务质量和效率。
经办保险公司应当积极参与建立健全定点医疗机构管理办法，配合有关部门从严、择优确定农村合作医疗的定点医疗机构；建立农村合作医疗专管员制度，组建一支高素质的专管员队伍，加强对医疗费用的报销审核工作，同时强化对定点医疗机构医疗服务行为的监督，及时发现和反馈存在的风险问题，会同有关部门采取有效的风险控制措施。
七、实现信息资源共享
经办保险公司应和卫生等部门建立信息共享渠道、双方共同拥有、分享“新农合”有关数据和资料。保险公司提供经办农村合作医疗的各种数据、信息和资料，并定期向当地管理委员会提交理赔分析报告，提供动态信息查询；并主动向卫生部门了解当地疾病发生率、平均医疗费用、住院天数、诊疗次数等医疗服务信息。通过信息共享，加强有关部门的沟通和协作。
八、规范退出行为
经办保险公司和“新农合”管理委员会任何一方决定解除或终止委托管理合同，应当至少提前半年告知对方,双方有义务积极配合，认真做好善后和交接工作。
经办保险公司退出试点之前，应至少提前半年向当地保险监管部门报告。
二○○五年十月二十六日
葫芦岛市城镇特困生助学救助暂行办法
辽宁省葫芦岛市人民政府
葫芦岛市城镇特困生助学救助暂行办法
葫芦岛市人民政府令
第57号
现将《葫芦岛市城镇特困生助学救助暂行办法》予以公布，自公布之日起施行。
二OO三年七月二十一日
葫芦岛市城镇特困生助学救助暂行办法
第一条 为建立和完善城镇社会保障体系，向城镇就读普通高等、中等专业的特困学生提供社会救助，帮助其顺利完成学业，依据《辽宁省城市居民最低生活保障工作操作规范》等有关规定，结合我市实际，特制定本办法。
第二条 本办法所指特困生是长期居住在本市，且属城镇常住户口，同时符合下列条件的学生：
（一）学生家庭及本人正在享受本市城镇居民最低生活保障待遇；
（二）自2003年7月1日起，国家计划内招收的全日制普通高等、中等专业学校的本科、专科、中专及技校（不含民办学校）的学生。
第三条 市县级人民政府应成立城镇特困生助学救助工作领导小组，负责领导本行政区域内特困生助学救助工作。民政部门负责助学救助日常组织实施和管理工作。
第四条 各级财政部门负责助学救助资金的筹集、核定及管理工作。
各级教育部门负责特困生招生性质的认定。
各级政府法制及监察部门负责对年度助学救助工作的监督检查。
第五条 街道办事处社会救助中心（农村非农业人口由乡镇人民政府负责）及社区救助站，履行城镇特困生助学救助的申报、调查、初审工作职责，并组织开展各种形式的社会帮扶活动。
第六条 城镇特困生享受助学救助待遇按下列程序办理：
特困生在新学年开学前，持下列材料及复印件向户籍所在地的社区救助站提交书面申请，并申领《葫芦岛市就读普通高等、中等专业学校城镇特困生申请救助审批表》。
（一）家庭户口本及本人身份证；
（二）《葫芦岛市城镇居民最低生活保障金领取证》；
（三）录取通知书或所在学校出具的招生性质及本人基本情况、在校生活情况的证明；
（四）其它相关单位、部门及社会帮扶助学资助的证明材料。
社区救助站在接到申请后，将申报材料及时转报街道社会救助中心，街道社会救助中心在5个工作日内应派专人或指派社区救助站进行调查。符合条件的，将申请情况转报县（市）区民政部门，县（市）区民政部门应在5个工作日内提出审核意见并报市民政局审批。
第七条 特困生救助标准：本科生每学年2000元、大专生每学年1000元、中专、技校生每学年600元。
第八条 特困生入学时已获得市总工会重点院校困难补助的，第一学年不享受本办法规定的特困救助。
第九条 特困生救助资金来源由政府财政专项出资和社会筹集相结合的办法解决。
市及县（市）区政府按1:1的比例共同承担。每年救助资金暂定为100万元，其中：市本级50万元，连山区10万元，龙港区2万元，南票区10万元，兴城市9万元，绥中县10万元，建昌县9万元。特困生救助资金每年6月底前拨入民政专用帐号。
第十条 城镇特困生助学救助资金实行财政社保专户管理。上级补助和本级财政预算安排的特困生助学救助资金由国库直接划拨财政社保专户；社会捐赠资金由各级民政部门接收并直接缴入同级财政社保专户。各级民政部门开设专款支出帐户，负责对特困生助学救助资金的拨付。当年结余缴回财政专户。
第十一条 各县（市）、区民政部门应建立特困学生档案，实行微机动态管理。对已毕业或中途退学的学生要随时停止助学救助金的发放。
第十二条 民政、财政、法制及监察等部门，要按照各自职责对特困生救助资金的配套落实及使用情况予以检查监督，对不按规定落实配套或发放资金的地区，市将取消对该县（市）区的市级救助配比资金。
第十三条 骗取助学救助资金的行为，由民政部门如数追回，并视情节轻重对有关人员依法处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
工作人员在助学救助工作中玩忽职守、弄虚作假、滥用资金的行为，由所在单位或上级机关给予行政处分，情节严重触犯刑律的，移交司法机关依法处理。
第十四条 本办法未尽事宜按国家和省规定执行。
第十五条 本办法执行中的具体问题由市民政局负责解释。
第十六条 本办法自公布之日起施行。