焦作市城镇居民基本医疗保险试行办法
焦作市城镇居民基本医疗保险试行办法 第8号
《焦作市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经2007年10月11日市人民政府第六十二次常务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。
市长 路国贤
2008年1月11日
焦作市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一章 总则
第一条 为建立健全本市多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政〔2007〕68号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 建立城镇居民基本医疗保险制度的原则：
（一）城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）坚持“低水平起步、广覆盖、保大病”，筹资与保障水平与本市的经济和社会发展水平以及各方面承受能力相适应；（二）居民医保费以个人和家庭缴纳为主，财政适当补助；（三）居民医保基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余；（四）参保居民权利与义务对等；（五）居民医保与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展；（六）充分发挥社区卫生服务机构的作用，鼓励参保居民到社区卫生服务机构就医。
第三条 全市实行统一的居民医保政策。管理实行属地管理；统筹层次实行市城区和各县市分别统筹，逐步过渡到全市统筹。
市人民政府统一领导本市居民医保工作。各县市区人民政府和高新区管委会负责协调组织本辖区居民的参保工作。
第四条 市、各县市区有关部门和单位在居民医保工作中的职责：
（一）劳动保障行政部门是居民医保工作的行政主管部门，负责居民医保的组织实施和监督管理。（二）财政部门应将居民医保财政补助资金列入每年预算，并负责居民医保基金的监督管理和财政补助资金的筹集和拨付。（三）卫生部门负责医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，保障为城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务。（四）教育部门负责宣传动员和组织在校学生参加居民医保。（五）公安部门负责参保人员的户籍认定，并提供相关的基础数据。（六）民政部门负责城市低保人员的身份认定。（七）残联负责重度残疾人员的身份认定。（八）医疗保险经办机构具体负责参保居民的资料审定、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付、医疗保险证（卡）制作等相关工作。（九）街道办事处（社区）和乡（镇）人民政府劳动保障工作机构按照本办法规定，具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和医疗保险证（卡）发放等工作。
第二章 参保范围和对象
第五条 居民医保参保范围和对象：
（一）具有焦作市城镇户籍（含所辖县市，下同）、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。包括中小学阶段在校学生（含职业高中、中专、技校学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民。 （二）男60周岁及以上、女50周岁及以上的人员，本办法实施后户籍迁入本市满两年，且其子女具有本市城镇户籍（异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员除外）。
第六条 参加城镇居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。
转为本市城镇户籍的被征地农民和在市区（或各县市城区）学校就读的农村户籍的在校学生，可以参加居民医保。
第七条 参加居民医保与参加城镇职工（含灵活就业人员）基本医疗保险相互不视同缴费年限。
第三章 参保人员的权利和义务
第八条 居民医保参保人员享有以下权利：
（一）享受本办法规定的居民医保待遇；（二）享受居民医保定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育等卫生服务；（三）享有居民医保的知情权、建议权和监督权等权利。
第九条 居民医保参保人员承担以下义务：
（一）及时、足额缴纳参保费用；（二）遵守居民医保有关规定和定点医疗机构有关规章制度，按照规定结算个人应负担的医疗费用；（三）不得借用或转借医疗保险证（卡）。
第四章 基金筹集与管理
第十条 居民医保的筹资标准：
（一）中小学阶段在校学生和其他18周岁以下城镇居民筹资数额为每人每年80元，其中个人缴纳20元，财政补助60元。 （二）18周岁及以上城镇居民筹资数额为每人每年200元，其中个人缴纳140元，财政补助60元；其中低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳60元，财政补助140元。（三）持有焦作市城市居民最低生活保障金领取证的家庭成员和持有中华人民共和国残疾人证的重度残疾人员，其居民医保费按前款相应标准由财政全额负担。
第十一条 居民医保财政补助资金除中央、省级财政补助的部分外，焦作市区中小学阶段在校学生的补助资金由市财政全额承担，其他人员的补助资金由市财政和区财政按5∶5的比例分别承担；县市参保人员的补助资金由当地财政承担。
有条件的用人单位可以对职工家属参保给予全额补贴或部分补贴。个人缴费和单位补助资金享受国家税收优惠政策。
第十二条 参保居民缴纳的居民医保费和财政补助资金共同构成居民医保基金（以下简称医保基金）。
医保基金主要用于支付参保居民住院医疗费用、规定病种的门诊医疗费用等。
第十三条 医保基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，独立核算，任何单位和个人不得挤占、挪用。
医保基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行，基金利息收入并入医保基金。
财政、劳动保障行政部门应加强对医保基金的监督管理。审计部门应对医保基金的收支情况和管理情况进行审计。
第十四条 医疗保险经办机构应严格执行预决算制度、财务会计制度，建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，自觉接受审计、财政、劳动保障等行政主管部门的监督检查，并定期向社会公布医保基金的收支结余情况，主动接受社会监督。
医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排，不得从医保基金中提取。
第五章 参保程序和缴费办法
第十五条 居民参保登记办法：
（一）医疗保险经办机构委托各中小学校组织在校学生参保、缴费。（二）其他城镇居民以家庭为单位，持户口簿、居民身份证等材料到户籍所在地街道办事处（社区）或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构申报登记。已参加城镇职工医疗保险和已通过学校统一参保的，应提供参保证明，不再由家庭申报登记。
属于低保人员、重度残疾人员及低收入家庭60周岁以上老年人的，在参保登记时还应携带相关证件及其复印件。
第十六条 街道办事处（社区）或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构应及时将申请参保人员的基础信息录入微机，于10个工作日内完成初审，并报医疗保险经办机构。
医疗保险经办机构收到资料后，应当于15个工作日内完成复审。对不符合参保条件的，应当书面说明理由。
对按时足额缴纳居民医保费的参保人员，学校、街道办事处（社区）或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构负责发放居民医疗保险证（卡）。
第十七条 居民医保费（个人部分）按年度一次性预缴。在校学生的医疗保险结算年度为当年9月1日至次年8月31日；其他居民医疗保险结算年度为当年7月1日至次年6月30日。
在校学生参保缴费时间为当年9月1日至9月30日；其他居民参保缴费时间为当年6月30日之前。
第十八条 居民医保费（个人部分）缴纳程序：
（一）经审核符合参保条件的城镇居民，应持街道办事处（社区）或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构出具的城镇居民医保缴费通知单，到医疗保险经办机构指定的银行网点缴纳一个结算年度的居民医保费（个人部分）。在校学生的居民医保费（个人部分）由所在学校代收后到指定的银行网点缴纳。（二）参保居民在缴纳居民医保费（个人部分）后，凭银行盖章的缴费通知单，3日内到参保登记的街道办事处（社区）或乡（镇）人民政府劳动保障工作机构记账。
第十九条 医疗保险经办机构应将汇总的参保人数和财政应补助金额，于每年7月15日（在校学生于10月15日）前上报同级财政部门，财政部门于7月底（在校学生于11月底）前将补助资金拨付给医疗保险经办机构。应当由区财政补助的资金由市财政部门与区财政部门直接结算。
第六章 基本医疗保险待遇
第二十条 为鼓励城市居民积极参加居民医保，本办法实施1年内，按时足额缴纳居民医保费的新参保居民，自缴费次月起享受居民医保住院待遇；本办法实施一年后参保的，享受居民医保住院待遇等待期为90天。等待期从居民医保结算年度起始日开始计算。等待期内发生的医疗费用由个人负担，医保基金不予支付。
第二十一条 凡符合“门诊规定病种疾病”鉴定标准的参保居民，在门诊治疗规定病种疾病的医疗费用，医保基金按50%的比例支付。具体病种和管理办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第二十二条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的费用，由医保基金和参保居民个人按比例承担。
居民住院医疗费用医保基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）300元；二级定点医疗机构600元；三级定点医疗机构800元。在一个医保结算年度内二次及二次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行。
参保居民在不同类别的定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的部分，由医保基金和个人按以下比例分别承担：
（一）在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）住院，医保基金支付65%，个人承担35%；（二）在二级定点医疗机构住院，医保基金支付55%，个人承担45%；（三）在三级定点医疗机构住院，医保基金支付50%，个人承担50%。
医保基金最高支付限额标准为：在一个结算年度内，中小学在校学生和其他18岁以下人员医保基金累计最高支付限额为10万元（包括住院和门诊规定病种费用，下同）；18岁及以上其他人员医保基金最高支付限额第一个结算年度为2.5万元，以后连续缴费的，最高支付限额每个结算年度增加2500元，但总数最多不超过5万元。
第二十三条 参保人员跨年度住院的，以办理出院手续时间确定其结算年度。
第二十四条 居民超过医保基金最高支付限额的医疗费用，可通过商业健康保险和社会医疗救助途径解决。
第二十五条 经批准外转就医发生的住院医疗费用，医保基金支付比例较市内三级医疗机构就医减少10个百分点。但在居民医保有效期内，全日制在校职业高中、中专、技校学生放假回原籍发生的住院费用，按本市三级定点医疗机构支付标准结算。
第二十六条 除急诊外，参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第二十七条 急诊是指危、急、重病人在门诊的紧急治疗。参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用医保基金支付55%。
在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用按三级定点医疗机构支付标准结算。
第二十八条 参保人员经批准外转就医发生的住院费用、在校学生放假回原籍发生的住院费用和在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用，由个人全额垫支。出院后60天内，凭原始发票、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细表等材料到参保地医疗保险经办机构办理结算手续。除不可抗力因素外，超过办理时间的，医保基金不再支付。
第二十九条 参保人员未按时足额缴纳居民医保费的，停止居民医保待遇；在3个月内补足欠费的，从补足欠费次月起恢复居民医保待遇，欠费期间所发生的医疗费用由本人承担；逾期3个月仍未缴纳的，视为自动退出居民医保，再次参加居民医保的，按新参保人员重新办理手续，医保基金累计最高支付限额按新参保人员重新计算。
第三十条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；（二）自杀、自残的（精神病除外）； （三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《中华人民共和国治安管理处罚法》所致伤病的； （四）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的； （五）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；（六）按有关规定不予支付的其他情形。
第七章 医疗服务管理和费用结算
第三十一条 居民医保实行定点医疗机构管理，由劳动保障行政部门参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构有关规定进行管理。
第三十二条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的权利、义务和责任。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。
《协议》格式示范文本，由市劳动保障行政部门拟制，由市政府法制部门审查备案。
第三十三条 居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围原则上参照市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。医保基金支付的少年儿童用药、诊疗项目、特殊医用材料范围，按照国家、省有关部门的相关规定执行。
超出目录范围的医疗费用，医保基金不予支付。
第三十四条 参保居民到定点医疗机构就医，经诊断确需住院治疗的，应持本人居民身份证、医疗保险证（卡）和住院证到医院居民医保办公室办理住院手续。
参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应承担的部分，由个人用现金支付；医保基金应支付的部分，由定点医疗机构记账。
第三十五条 医疗保险经办机构每个月与定点医疗机构结算一次医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的95%，预留5%的质量保证金，质量保证金根据年度考核结果返还。
第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，可采取按项目付费、按均值付费、按病种付费、按总额预付等结算方式。
第三十七条 定点医疗机构应当严格执行居民医保各项政策规定和医疗服务协议，建立和完善内部管理制度，做到合理诊治、合理用药、合理收费。配备专（兼）职管理人员，做好居民医保的内部管理工作。
第八章 监督与处罚
第三十八条 劳动保障行政部门应建立对定点医疗机构的监督考核制度，会同有关部门和医疗保险经办机构，对定点医疗机构执行医疗保险政策规定和医疗服务协议情况进行检查和考核，并有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，定点医疗机构应当积极配合。
医疗服务质量监督考核的具体办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第三十九条 劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构可根据考核结果和医疗服务协议对定点医疗机构给予奖惩。对经认定不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构有权不予支付。
定点医疗机构有权对劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构工作进行监督，提出意见和建议，对其处理决定有权提出申诉，对其工作人员违规违纪问题有权向有关部门检举。
第四十条 劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当建立举报奖励制度，设立并公开监督举报电话和举报箱，受理对违反居民医保规定的举报。举报受理部门和机构应当为举报人保密，对经查属实的，给予举报人一定的物质奖励。奖励办法由市财政部门和劳动保障行政部门另行制定。
对投诉举报案件，劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构应当及时调查核实，在调查核实结束后15日内将调查及处理结果回复举报人。
对经调查核实的违法行为，劳动保障行政部门可按照国务院《劳动保障监察条例》第二十七条、第三十四条的有关规定依法予以处罚。
第四十一条 参保人员有下列行为之一的，医疗保险经办机构对发生的医疗费用不予支付；已经支付的，予以追回，暂停其居民医保待遇；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一）将本人医疗保险证（卡）转借他人使用的；（二）用他人医疗保险证（卡）冒名就诊的；（三）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医保基金的；（四）利用医疗保险证（卡）在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；（五）其他骗取居民医保待遇或者骗取医保基金支出的行为；（六）因本人不遵守居民医保有关规定，导致其医疗费用不能报销而无理取闹的。
第四十二条 定点医疗机构有下列行为之一的，由医疗保险经办机构根据医疗服务协议规定，追回违规资金；情节严重的，终止医疗服务协议。劳动保障行政部门可同时视情节轻重依法给予通报批评、限期整改、暂停定点资格并进行处罚，对情节严重的，取消其医疗保险定点资格，一年内不得再次获得资格：
（一）为参保人员提供与所患疾病无关的检查治疗和服务的；（二）不按照规定限量开药或搭车开药、串换药品的；（三）未经参保患者同意，使用居民医保规定范围外药品、诊疗项目和服务设施的；（四）对参保患者限定住院费用的；（五）无正当理由拒收参保患者住院治疗的；（六）不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的；（七）将非参保对象的医疗费或将非居民医保支付范围的费用列入医保基金支付范围，骗取医保基金的；（八）采取挂床住院、分解住院等手段骗取医保基金的；（九）伪造医疗文书骗取医保基金的；（十） 对居民医保工作配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响居民医保工作正常进行的；（十一）其他违反居民医保管理规定骗取医保基金的行为。
第四十三条 定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令追回发生的费用，并停止其居民医保处方权或通报批评；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一）伙同他人骗取居民医保待遇或医保基金的；（二）不认真查验医疗保险证（卡），为冒名就医者提供方便，造成医保基金流失的。
第四十四条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一）与定点医疗机构人员合谋骗取医保基金的；（二）贪污、挪用医保基金的；（三）违反规定审批居民医保待遇和支付医保基金的；（四）违反医保基金使用管理规定，造成医保基金损失的；（五）审核医疗费用工作失职或违反财经纪律造成医保基金损失的；（六）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊的。
第四十五条 劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一）对举报的违法行为不及时查处的；（二）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊的。
第四十六条 当事人对劳动保障行政部门的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，劳动保障行政部门可依法申请人民法院强制执行。
第九章 附则
第四十七条 焦作市行政区域内的全日制高校在校学生可按照本办法参加居民医保，其缴费标准、医保待遇、参保程序和缴费办法等均按照中小学阶段学生和其他18周岁以下城镇居民的有关规定执行。
第四十八条 市劳动保障行政部门可根据本市经济发展情况、医疗消费变化情况和上一年度医保基金运行情况等，对居民医保的筹资标准、财政补助标准、医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例提出调整意见，报市人民政府批准后执行。
第四十九条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由同级人民政府解决。
第五十条 市劳动保障行政部门可根据本办法制定居民医保实施细则，报市人民政府备案。
第五十一条 各县市区劳动保障部门、街道办事处（社区）和乡（镇）人民政府劳动保障工作机构开展居民医保工作所需人员和经费，由各县市区人民政府解决。
第五十二条 本办法执行中的具体问题由市劳动保障行政部门负责解释。
第五十三条 本办法自公布之日起施行。